MINGGU 5. Stase RS Polri Bhayangkara, Mappaodang. Seharusnya diri akan mengikuti kursus POED minggu
ini. Namun disebabkan ada acara besar besaran Obyn minggu ini, maka POED
ditiadakan. Lebih malang lagi, diri akan menjadi chief/kapten pada minggu ini.
Hadeuh satu tugas yang berat. Tapi mungkin inilah salah satu bentuk pendidikan
yang melatih kita memikul tanggungjawab. Untungnya kami diwajibkan mengikuti
acara Kongres Nasional bagian Obstetri dan Ginekologi yang akan diadakan di
Hotel Clarion pada 2-6 Maret. Berarti kami hanya diwajibkan oncall setelah
acara itu berakhir. Sepanjang acara berlansung kami diberikan libur missal oleh
pihak KPM.
Dengan waktu yang singkat tersebut, kami juga berpeluang
menimba pengalaman yang sangat keren menurutku. Beberapa pengalaman yang sungguh
mendewasakan.
Sewaktu berlansung acara Kongres Nasional, atau tepatnya
hari pertama ko-ass diliburkan dari tugas di rumah sakit, ada dokter yang
menelpon diri. Dimarah dan dimaki-maki. Dengan kata-kata yang keras. Pokoknya
beliau mahu diri dan yang jaga datang malam itu juga. Olala, sudah jam 00.15.
mana ada pete-pete (angkotan umum) jam segini. Sebentar disms, “Dik, paling
lambat itu kalian ada di RS Bhayangkara jam 3 subuh”. Baca ulang. Weh biar betul ini dokter. Tidak percaya. Pikiran
menerawang. Kalau saja ada superjet 2040 atau pintu doraemon, sekelip mata
dokter, Jreeennnggg!! Adama didepan situ.
Besoknya pagi-pagi selesai saja solat subuh, diri ke sana
menaiki taksi. Dengan hujan keras dan gelap gulita, benar-benar melatih
kesabaran. Tidak semua orang akan mengerti. Sampai disana subuh-subuh. Dokter
sudah mulai visite. Meski dia masih mahu marah-marah, namun mungkin kerna
kasihan melihat diri yang sudah basah kuyup diguyur hujan, diurung niatnya
jauh-jauh. Akhirnya visite berakhir tenang. Dokter tersebut siap memberikan
kami tumpangan untuk sama-sama ke tempat acara. Sebelum ke tempat acara, dokter
singgah dikosan dokter residen untuk mandi.setelah itu beliau siap membelikan
diri sarapan dan didalam mobil beliau bercerita itu ini seperti sudah melupakan
semua kemarahan yang sebelumnya. Baguslah. Ternyata dia seorang yang tidak
menyimpan dalam hati. Hubungan dengan dokter residen kemudiannya jadi enak.
Meski dia masih sering marah-marah tidak lagi seperti pertama kalinya yang
sangat begis dan menggunakan kata-kata kasar tersebut. Sebaliknya lebih
toleransi.entahlah mungkin sebenarnya tergantung bagaimana kita bersikap.
Jngat satu kejadian sewaktu jaga malam. Seorang ibu hamil
kedua datang dengan pembukaan 4. Kala aktif bagi proses kelahiran. Ibu itu
melahirkan pada tengah malam. Jam 02.00 pagi WITA. Bidan besar yang menolong
persalinan. Kerna sudah dibantu bidan, diri lansung menyiapkan oxytocin dan
sebagainya. Kerna suasana yang kalut tiba-tiba itu, diri tidak memperhatikan
jika bidan telah memeriksa plasenta yang lahir. Perkiraan diri, tidak mungkin
bidan besar akan melewatkan hal yang seperti itu. Dia juga tidak melakukan
eksplorasi dalam untuk membersihkan sisa jaringan dalam uterus (rahim). Dipikiranku,
mungkin kerna mempercayakan bahwa bidannya yakin plasenta lahir lengkap dan tidak
lagi membutuhkan eksplorasi..tidak juga terjadi robekan perineum. Maka selesai.
Pasien ditutup.
Diri masih mengawasi pasien untuk 2 jam pasca persalinan. Ibunya
kelihatan baik-baik saja. Kecuali ada keluhan nyeri perut bagian bawah. Mungkin
disebabkan kontraksi uterus. Sehingga setengah jam ibu masih mengeluh yang
sama. Dan ini tidak biasa. Timbul kecurigaan. Pas diri melihat perdarahan ibu
yang masih membanjir, yakin ada yang tidak beres. Lansung memakai handscone (sarung
tangan steril) dan melakukan explorasi.
OMG!! Masih ada plasenta yang tersisa. Agak besar hingga menyebabkan ibu
mengeluh sakit perut bawah. Kontaksi masih berlansung kuat gara-gara berusaha
mengeluarkan sisa plasenta yang masih banyak. REST PLACENTA!!
Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta
yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa
plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga
rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum
hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage)
yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan.
Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:
a). plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau
b). plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi
perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi
untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:
a). kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
(plasenta adhesiva);
b). plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab
vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum
(plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi
belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena
salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian
bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
Insiden
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%–60%)
kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan
akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%–17% Di RSU H. Damanhuri
Barabai, selama 3 tahun (1997–1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan
pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut,
terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi.
Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir
persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan
menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung
kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil
sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya
daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka
plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus.
Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang
longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh
darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang
saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan
retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan
berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan
pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang
mekanisme kala tiga persalinan.
Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4
fase, yaitu:
1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang
bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih
tipis.
2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus
tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta
menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom
yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta
disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang
aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat
melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat
plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah
kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan
selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga
pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan
menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu
menit dari tempat implantasinya.
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran
darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat,
uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk
ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.
Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka
tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke
arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar
dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang
berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta
secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan
persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan
mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.
Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :
1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus
atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang
tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah
atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.
3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti
manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari
plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang
tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan
plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
Gejala Klinis
a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal,
meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas,
serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum
sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan
aktif setelah bayi dilahirkan.
b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di
dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam
uterus.
Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin
(Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah
leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya
meningkat.
b. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung
protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang
sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk
menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.
Diagnosa Banding
Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang
melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons
desidua.
Penanganan
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line
dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium
klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan).
Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah
apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml
larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus
berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika
berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual
plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan
kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah
persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi,
dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan,
jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa
plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim
relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta,
dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan
untuk pencegahan infeksi sekunder.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang
dilakukan.
2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps
sirkulasi dan penurunan perfusi organ.
3. Sepsis
4. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi
untuk memiliki anak selanjutnya.
Prognosis
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang,
keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang
tepat sangat penting.
Serentak, dokter Anty masuk. Beliau terjaga gara-gara diri
sempat izin dulu untuk melakukan eksplorasi tadi. Marah-marah pada bidan. Aduh jadi
tidak enak. Pasien didorong ke USG besoknya untuk mengevaluasi berapa banyak
sisa yang tertinggal didalam. Jika terlalu banyak, pasien terpaksa dikuret. Distu
diri mndapat pelajaran betapa pentingnya memeriksa plasenta yang lahir lengkap
apa tidak, melakukan eksplorasi setelah membantu persalinan meski plasentanya
lengkap untuk mengelakkan sebarang kemungkinan dan pentingnya pengawasan 2 jam
postpartum. Jika salah satu dari hal ini terlewatkan atau diabaikan, kita
mungkin bahkan mencelakakan pasien atau membiarkan pasien dalam kondisi yang
tidak terbantu.
0 ulasan:
Catat Ulasan