Pengalaman pertama merujuk pasien ke RS WS. Ibu MRS dengan
keluhan sesak napas setelah melahirkan. Sewaktu masuk, wajah pasien sudah pucat
dan nadi dan pernapasan yang cepat. Kelihatan otot-otot bantu napas sudah
digunakan untuk memaksa udara masuk ke dalam paru. ibu ini habis melahirkan di
rumah sakit Siti Fatimah 3 hari lalu dan dipulangkan kerna dikatakan sudah
sembuh. Sesampai dirumah pasien sudah diserang sesak. Tidak ada riwayat asma
sebelumnya. Tidak ada riwayat batuk lama. Pada pemeriksaan fisik juga tidak
didapatkan bunyi Wheezing atau ronchi. Jadi curiga ke arah penyakit jantung
yang biasa terkena pada ibu hamil. suspek kardiomiopati pada kehamilan.
Kardiomiopati peripartum merupakan suatu kardiomiopati
dilatasi dengan etiologi yang tidak diketahui. Kondisi ini didefinisikan
sebagai :
Berkembangnya
gagal jantung di bulan terakhir masa kehamilan atau dalam 5 bulan setelah
kelahiran.
Tidak adanya
penyebab gagal jantung.
Tidak adanya gagal
jantung sebelum satu bulan terakhir kehamilan.
Terdokumentasi
adanya disfungsi sistolik
Kardiomiopati peripartum relative jarang, tetapi dapat
mengancam jiwa penderita. Di negara maju seperti Amerika Serikat (AS),
diperkirakan kondisi ini terjadi pada 1 dari setiap 2.289 kelahiran hidup.
Keadaan ini lebih sering mengenai wanita Afrika Amerika. Angka kejadian
pastinya sangat bervariasi. Angka tertinggi ditemukan di Haiti dengan kejadian
1 dari 300 kelahiran hidup atau 10x lebih tinggi dari AS.
Kardiomiopati peripartum lebih sering ditemukan pada wanita
multipara. Kondisi ini dilaporkan lebih sering pada wanita yang hamil anak
kembar dan pada wanita dengan preeklamsia. Tapi kedua kondisi ini
berhubungan dengan tekanan onkotik serum
yang lebih rendah, yang dapat menjadi faktor predisposisi edema paru non
kardiogenik pada wanita dengan stressor lain.
Etiologi
Kardiomiopati peripartum merupakan salah satu bentuk
penyakit miokardial primer idiopatik, yang berhubungan dengan kehamilan.
Beberapa mekanisme etiolog telah diajukan. Tetapi tidak satupun yang dapat
menjelaskan dengan pasti bagaimana penyakit ini bisa muncul.
Beberapa kaadaan yang diperkirakan dapat menjadi penyebab,
atau mekanisme terjadinya kardiomiopati peripartum, antara lain :
Miokarditis:
Melvin dan kawan-kawan membuktikan adanya miokarditis dengan melakukan biopsi
endomiokardial, pada pasien dengan kardiomiopati peripartum. Dikatakan bahwa
hipotesa menurunnya sistim kekebalan selama hamil, dapat meningkatkan replikasi
virus dan kemungkinan untuk terjadinya miokarditis meningkat. Infeksi virus
yang bersifat kardiotropik.
Aportosis dan
inflamasi.
Respon abnormal
hemodinamik pada kehamilan: perubahan heodinamik selama kehamilan dengan
meningkatnya volume darah dan curah jantung, serta menurunnya afterload.
Sehingga, respon dari ventrikel kiri untuk penyesuaian menyebabkan terjadinya
hipertrofi sesaat.
Faktor-faktor
penyebab lain: efek tokolisis yang lama, kardiomiopati dilatasi idiopatik,
abnormalitas dari relaxine, defisiensi selenium dan sebagainya.
Laporan kasus dan
pengalaman menunjukkan adanya ejeksi fraksi yang rendah, yaitu sekitar 10-15%
pada pasien dengan preeklamsia berat. Normalisasi ekokardiogram baru bisa
dicapai dalam 3-6 bulan. Preeklamsia termasuk faktor risiko, tetapi pada
beberapa kasus kondisi ini justru bisa menjadi penyebab. Edema paru non
kardiogenik memiliki banyak penyebab yang juga harus dipertimbangkan.
Sebuah penelitian
tahun 2005 menemukan, 8 dari 26 pasien yang terinfeksi parvovirus B19, virus
herpes manusia 6, virus Epstein-Barr dan sitomegalovirus terdeteksi setelah
analisa molekuler spesimen biopsi miokardial.
Otoantibodi
terhadap protein miokardial telah teridentifikasi pada pasien dengan
kardiomiopati peripartum, tetapi tidak pada pasien dengan kardiomiopati
idiopatik.
Mortalitas dan Morbiditas
Angka mortalitas dari berbagai penelitian berskala kecil,
berkisar 7-50%. Setengah kematian terjadi dalam 3 bulan setelah kelahiran.
Penyebab terbanyak adalah gagal jantung progresif, aritmia atau
tromboembolisme. Angka kematian yang dihubungkan dengan kejadian embolik,
dilaporkan sebanyak 30%.
Dalam keadaan akut, hipoksia pada ibu hamil dapat
menyebabkan tekanan pada janin. Sementara thromoembolik bisa mempersulit
kardiomiopati peripartum, karena dapat menyebabkan kondisi hiperkoagulabilitas
pada kehamilan. Aliran darah yang rendah dapat memicu thrombosis vena, atau
terjadi embolisme arterial akibat ventrikel kiri yang terdilatasi berat.
Ketika seorang wanita hamil terdiagnosa menderita
kardiomiopati peripartum, berikan antikoagulasi antepartum dengan heparin
subkutan. Lanjutkan sampai 6 minggu setelah kelahiran. Untuk beberapa alasan,
unfractionated heparin memberikam lebih banyak manfaat, dibanding low molecular
weight heparin selama periode antepartum.
Manifestasi Klinis
Pada kehamilan normal, dispnea ringan adalah hal yang wajar.
Banyak gejala yang dialami pasien penyakit jantung, juga dialami pasien dengan
kehamilan hormal. Dispnea, pusing, orthopnea dan penurunan kapasitas kemampuan
fisik, merupakan gejala normal yang terjadi pada wanita hamil.
Pada penderita kardiomiopati peripartum, gejala-gejalanya
sama pada pasien dengan disfungsi sistolik yang tidak hamil. Perlu dilakukan
evaluasi lebih jauh, pada orang dengan gejala-gejala berikut: batuk, orthopnea,
dispnea nokturnal paroksismal, kelelahan, palpitasi, hemoptisis, nyeri dada dan
nyeri pada perut.
Pada kehamilan normal, karena ada peningkatan progestin
endogen, volume tidal respirasi meningkat dan pasien memiliki kecenderungan
mengalami hiperventilasi. Meski demikian, kecepatan repirasi seharusnya masih
normal. Kehamilan normal ditandai penurunan gelombang X dan Y yang berlebihan
pada vena di leher. Tetapi tekanan vena di leher seharusnya juga masih dalam
kondisi normal.
Jika dilakukan auscultation pada jantung, akan terlihat
suatu murmur ejeksi sistolik di sudut sterna kiri bagian bawah, di atas daerah
paru pada 96% wanita. Murmur aliran arterial paru ini cenderung lebih tenang,
saat inspirasi. Murmur diastolik butuh evaluasi lebih jauh S1 mungkin
berlebihan dan pemisahan S2 mungkin lebih menonjol karena peningkatan aliran
darah di sisi sebelah kanan. Sedangkan S3 merupakan temuan normal pada
kehamilan.
Edema peripheral terjadi pada sepertiga wanita hamil sehat.
Meski begitu, waspadai perubahan secara tiba-tiba berupa pembengkakan di akhir
masa kehamilan, yang memungkin tidak normal dan harus diselidiki lebih jauh.
Pada wanita dengan kardiomiopati peripartum. tanda-tanda
gagal jantung sama dengan pasien yang mengalami disfungsi sistolik yang tidak
hamil. Mereka umumnya mengalami takikardi dan pernurunan oksimetri denyut.
Tekanan darah normal.
Temuan fisik kardiomiopati peripartum, meliputi peningkatan
tekanan vena leher, kardiomegali, suara jantung ketiga, komponen pulmonik suara
jantung kedua yang keras, regurgitasi mitral dan atau tricuspid, pulmonary
arles, pemburukan edema peripheral, aritmia, fonemena embolik dan hepatomegali.
Pemeriksaan Laboratorium
Preeklamsia seharusnya bisa disingkirkan, berdasar riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah. Pada riwayat kesehatan,
penderita mengalami sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri abdominal sisi
bagian kanan dan pembengkakan tangan atau wajah.
Pada pemeriksaan fisik, bisa ditemukan vasospasma retina,
terdengar S4 saat dilakukan auscultation pada jantung, hiperrefleksia/klonus,
kekakuan pada quadran bagian atas kanan dan terdapat edema di wajah atau
tangan.
Pemeriksaan laboratorium akan ditemukan abnormalitas pada
kadar serum kreatinin, yang meningkat lebih dari 0,8 mg/dL, kadar hemoglogin
lebih dari 13 g/dL (karena ada kebocoran kapiler dan hemokonsentrasi)
peningkatan kadar enzim lever, trombositopenia, hasil urin dipstick test
mengindikasikan lebih dari "1+" protein, penurunan kliren kreatinin
urin 24 jam (normal 150% di atas kadar wanita tidak hamil atau mendekati 150
mL/min), dan proteinuria lebih dari 300 mg.
Pemeriksaan urin: Trace atau proteinuria 1+ bisa normal.
Proteinuria 2+ atau lebih tinggi menunjukkan preeklamsia. Kesampingkan infeksi.
Kultur urin bisa membantu mengesampingkan infeksi. Ukur oksimetri denyut.uji
serologis, bisa mengesampingkan penyebab lain kardiomiopati, termasuk infeksi
(misalnya viorus, rickettsial, HIV, syphilis, Chagas disease, diphtheria
toxin). Kesampingkan etologi toksin, seperti alkohol dan kokain.
Pemeriksaan Penunjang Elektrokardiografi (EKG)
Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama
kehamilan, mencakup sinus takikardi, pergesaran axis QRS ke kiri atau ke kanan
dan denyut prematur atrium dan ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel,
sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pace
maker dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses
melahirkan.
ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo
gelombang P.QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa ahli
melaporkan, hal ini tidak menjadi masalah. Dengan tidak adanya gejala, banyak
perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia dari pada untuk menggambarkan
kelainan struktural.
Pemeriksaan Invasif
Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rad
terhadap janin yang telah dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung
diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya
digunakan, daripada menggunakan akses dari arteri femoral. Ini akan
menghasilkan paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari
arteri radialis sekarang lebih popular, daripada pendekatan dari arteri
brakhialis. Dan, dengan kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent
yang lebih baik, percutaneous
transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman
melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.
Mengawasi tanda-tanda vital si pasien yang baru berusia 19
tahun. Tiba-tiba dr.Anty yang jaga pada hari itu berkata;
“Fuzah, pasien ini mahu dirujuk ke RSWS. Kita tidak bisa
tangani disini. Jadi kamu ikut hantar pasiennya. Jangan sampai kenapa-kenapa di
jalan”
Sedikit panic. Mahu ku apakan pasiennya kalau “kenapa-kenapa”
seperti dibilang sama dokter.
“nanti bidan juga ikut. Tapi kamu yang harus tindaki kalau
pasien tiba-tiba gawat. Jika tidak bisa baru hubungi saya..” bisik dr.Anty.
Alamak!! Pengalaman masih setahun jagung. Belum mantap tapi
kerna arahannya dr.Anty terpaksa memikul amanah ini. Perjalanan menaiki ambulan
yang menegangkan. Jika dulu waktu sekolah menengah, suka saat menaiki ambulan
menemani faten atau hidayati yang tiba-tiba pingsan disekolah. Apalagi bunyi
siren yang menyihir semua kenderaan untuk ke samping. Perasaan kali ini sangat
berbeda. Kerna diri memakai jas putih ini. Jas putih yang memiliki
tanggungjawab maha berat disebaliknya.
Mengawasi tanda vital si ibu. Nadi, pernafasan. Oksigen tambahan
hanya tersedia canul yang bisa mensuplai 2L-4L oksigen. Tidak cukup untuk
menampung kebutuhan oksigen si ibu yang sangat sesak. Semoga cepat tiba di WS!!
Perjalanan sepertinya jauh berbatu-batu. Ambulan serasa merangkak perlahan
membelah pekatnya malam. Ibu sempat henti napas. Hampir kami melakukan
resusitasi jantung paru (CRP). Namun untungnya setelah satu siklus ibu kembali
sadar dan sesak lagi. Paling kurang masih sadar sampai ke rumah sakit. Oh Tuhan!!
Sungguh ngeri pengalaman seperti itu. Tapi seru juga sih. Disitu baru merasa
pentingnya ilmu yang selama ini kita pelajari untuk membantu orang lain. Nampak
sederhana namun sebenarnya sangat penting. Sama seperti di filem-filem medis di
televesi. Keren juga yah.
Sampai di WS, sudah ada teman sejawat yang menunggu. Teman ko-ass.
Kerna tidak ada oksigen transfer, diri menggunakan ambu bag buat sementara
melarikan pasien ke dalam UGD Pinang. Sambil tangan sibuk mengambu, sambil
mulut harus melaporkan kasus pada teman sejawat guna mempercepat penanganan
yang tepat yang harus dilakukan. Sebentar baru datang dokter-dokter residen
yang bertugas untuk menangani pasien tersebut. Untung kami selesai juga
memasang oksigen, mengambil darah dan melakukan pemeriksaan fisik yang dasar
pada pasien.
Tidak ada ibu bapa pasien yang datang. Padahal anaknya
sekritis ini, antara hidup dan mati. Sebelum berangkat tadi, dr.Anty sempat
membisikkan, jika pasien ini untung-untungan selamat sampai pagi besok. Kerna hemoglobin
dalam darahnya sangat rendah. Dan kontraksi jantungnya tidak begitu bagus. Cek percek, baru diri mendapat tahu,
sebenarnya pasien ini tidak didatangi keluarga kerna beliau ternyata KAWIN
LARI!! Astagfirullahal adzim.. ternyata ada kejadian yang seperti ini. Anak ini
masih begitu muda. Kami memujuk sang
suami untuk mengkhabari orang tuanya. Dalam kondisi seperti ini, harus ada
pemberitahuan pada orang tua sebelum ada hal yang tidak diinginkan berlaku.
Ya akhirnya orang tua perempuan tersebut datang. Menangis.
ketersinggungan yang sepertinya lama membengkak masih berbekas di mata orang
tuanya. Mamanya si pasien memeluknya erat. Menangis jadi-jadi. Bapanya memarahinya
dalam bahasa bugis yang ku tak mengerti. Yang jelas semua penuh penyesalan. Si pasien
tak henti meminta maaf dari orang tuanya. Persoalan cinta selalu menjadi hal
yang rumit. Entahlah adakah kekuatan cinta selalu memilih jalan yang salah
untuk membuktikan? Ataukah manusia sebenarnya cenderung memilih jalan yang
salah itu? Pertimbangan keharusan selalu berseberangan dengan kemahuan. Kenapa pernikahan
selalu saja dijadikan penyelesaian yang begitu memaksa. Walau apa caranya. Harusnya
arti pernikahan itu sendiri dipahami.
Pernikahan adalah upacara pengikatan
janji nikah yang dirayakan atau dilaksanakan oleh dua orang dengan maksud meresmikan
ikatan perkawinan secara norma agama, norma hukum, dan norma sosial. Pernikahan
adalah ibadah. Bukan Cuma sekadar mendapat pengesahan secara hukum, yang biasanya terjadi
pada saat dokumen tertulis yang mencatatkan pernikahan ditanda-tangani. Upacara
pernikahan sendiri biasanya merupakan acara yang dilangsungkan untuk melakukan
upacara berdasarkan adat-istiadat yang berlaku, dan kesempatan untuk
merayakannya bersama teman dan keluarga. Pernikahan itu menyambung silaturrahim.
Bukan bahkan memutuskannya.
0 ulasan:
Catat Ulasan